Em 1991, o conglomerado de centros de pesquisa intitulado National Institutes of Health (NIH) propôs, em conferência nacional de consenso, um sistema de classificação baseado no índice de massa corporal (IMC: peso em kg dividido pela altura em m2 ). Pacientes com IMC entre 25,0 e 29,9 seriam aqueles com sobrepeso, e os com mais de 30 kg/m2, obesos. A obesidade se classificaria, ainda, em alto risco ou classe I (IMC de 30kg/m2 -34,9kg/m2), risco muito alto ou classe II (IMC de 35kg/m2 -39,9kg/m2 ) e risco extremo ou classe III (IMC 40kg/m2 ou mais).
Os pacientes obesos apresentam risco aumentado de hipertensão arterial, diabetes, doenças pulmonares, hiperlipidemia, cardiomiopatia, doenças malignas, artrites, apneia do sono e distúrbios psicológicos.
Doenças associadas ou agravadas pela obesidade severa (IMC acima de 30 ou classe I) determinam índices de mortalidade assustadores. É fundamental a familiarização do médico com esses pacientes, levando em consideração as comorbidades.
Introduzida em 1950, a cirurgia bariátrica teve significativa evolução até nossos dias e, embora existam múltiplas técnicas, dois princípios são respeitados (em combinação ou isoladamente): o de restrição e o de má absorção.
Os médicos endoscopistas estão cada vez mais envolvidos nos cuidados dos pacientes obesos, seja no pré e pós-operatório, seja nas modalidades endoscópicas (não cirúrgicas).
A endoscopia, nos dias atuais, está integrada e faz parte dos programas bariátricos. Exemplo disso foi a criação, em 2018, da Sociedade de Endoscopia Bariátrica de ASGE.
O procedimento endoscópico Os procedimentos endoscópicos nos obesos podem ser complicados, portanto, princípios básicos devem ser observados para garantir um exame eficiente e seguro.
Recentemente, foi publicada uma guideline relativa a esses aspectos.
É extremamente importante discutir o caso com o cirurgião do paciente e confirmar o tipo de cirurgia realizada, para que sejam conhecidas as alterações anatômicas. Também deve ser informada, pelo cirurgião,
a estabilidade da anastomose, especialmente se estiver contemplada dilatação endoscópica.
O envolvimento do profissional que realiza endoscopia nessa população de pacientes começa muito antes do surgimento de eventuais complicações pós–cirúrgicas. Compreende, inicialmente, a avaliação pré-operatória, já que todos os candidatos à cirurgia bariátrica devem ser submetidos, de rotina, à endoscopia digestiva alta.
Nessa oportunidade, será possível identificar esofagites, hérnias de hiato, gastrites erosivas, úlcera péptica, a identificação de Helicobacter pylori (cuja erradicação é recomendada antes do ato cirúrgico) e, finalmente, a
identificação de lesões pré-malignas e neoplasias nos segmentos que serão excluídos.
A maca deve possuir estrutura que sustente peso elevado, sendo que alguns autores sugerem que esses pacientes devam ser examinados em uma cadeira reclinável ou em uma cadeira de rodas resistente.
Se possível, deve ser utilizada apenas anestesia tópica (orofaringe) – evidentemente, se o nível de ansiedade do paciente permitir –, reservando-se a sedação intravenosa para os procedimentos mais difíceis ou terapêuticos.
Devido à elevada comorbidade desse grupo de pacientes, há aumento do risco de complicações cardiopulmonares, se empregadas drogas depressoras respiratórias e cardíacas.
Há necessidade de rigorosa monitorização dos parâmetros circulatórios e respiratórios. Os pacientes obesos fazem mais hipoventilação por restrição ventilatória pela gordura, por apresentarem um volume residual e capacidade funcional menores, além de obstrução das vias aéreas por relaxamento das partes moles na orofaringe.
A sedação, portanto, deve ser leve e administrada com cautela, pelo risco de depressão respiratória. A eliminação das drogas ocorre mais lentamente, devido à impregnação no tecido gorduroso, que é pouco vascularizado.
Atualmente, quase a totalidade dos pacientes obesos são assistidos por médicos anestesistas nos procedimentos endoscópicos.
Tão importantes quanto os cuidados na escolha da sedação são os cuidados após o procedimento. Os pacientes obesos devem ser vigiados no período imediatamente após a endoscopia, pois facilmente voltam a fazer
depressão respiratória pela redistribuição das drogas para a circulação (principalmente dos tecidos pouco vascularizados, como a gordura).
Complicações
As complicações da cirurgia bariátrica podem ser divididas em verdadeiras e em efeitos colaterais associados à alteração da anatomia do tubo gastrointestinal superior.
A mortalidade perioperatória da cirurgia bariátrica é menor do que 1%, frequentemente associada a fístulas com peritonite (75%) ou embolia pulmonar (25%).
Determinados efeitos colaterais secundários à alteração anatômica podem ser corrigidos com tratamento e com medidas comportamentais e de educação ao paciente.
Náuseas e vômitos
Náuseas e vômitos são as queixas mais comuns após cirurgia bariátrica e, frequentemente, estão associados a uma dieta inapropriada ou à desobediência a recomendações específicas de boa mastigação, de evitar consumo de líquidos durante as refeições (esperar duas horas
após a ingesta sólida) e de fazê-las calmamente, em ambiente tranquilo.
No pós-operatório imediato, fenômenos como dismotilidade e edema das anastomoses também podem causar náuseas, vômitos ou dor. São alterações reversíveis, que, em cerca de sete a dez dias, voltam à normalidade.
O médico endoscopista será chamado na persistência dos sintomas para avaliação endoscópica e, nessa circunstância, deverá ser considerada a presença de úlceras e estenoses.
Úlceras e estenoses
A incidência de úlceras ou estenoses da gastrojejunostomia tem sido relatada em 5% a 20%.
Anastomose Anastomose
A maioria dos autores acredita que a patogênese das úlceras anastomóticas seja mulifatorial e, assim, haveria a combinação de fatores, como preservação de secreção ácida, tensão da anastomose, fatores isquêmicos e uso de anti-inflamatórios.
O tratamento das ulcerações inclui o uso de inibidores de bomba de prótons e/ou sucralfato, evitando-se o uso de anti-inflamatórios e erradicação do H. pylori
Hemorragia digestiva é um evento raro nesses pacientes e deve ser avaliada da mesma maneira que em pacientes não operados, considerando, no entanto, as alterações anatômicas existentes.
Todos os segmentos são passíveis de avaliação e tratamento endoscópico (os segmentos mais distais podem necessitar de instrumentos mais longos, como colonoscópio pediátrico ou enteroscópio). Em raras situações, a angiografia intervencionista pode ser necessária.
Caso identifique-se estenose, esta deve ser tratada por dilatação endoscópica em período não inferior a 30 dias após a cirurgia.
Pelo risco de deiscência, a avaliação deve ser cuidadosa.
A estenose é uma complicação bem conhecida no pós-operatório das cirurgias gástricas, ocorrendo em até 19% das cirurgias bariátricas restritivas. A dilatação endoscópica apresenta índices de sucesso muito bons. A
literatura demonstra resultados duradouros mesmo após
uma simples sessão, podendo ser necessárias várias sessões em intervalos variados.
No período compreendido entre janeiro de 2002 e setembro de 2003, tivemos oportunidade de tratar 22 pacientes submetidos ao bypass gástrico e que desenvolveram estenose da anastomose. Utilizamos velas de Savary, balões e também debridamento endoscópico cirúrgico
com needle knife.
Tivemos, como complicação, dois casos de perfuração tratada por via laparoscópica (sutura e drenagem), tendo evoluído satisfatoriamente. Uma dessas pacientes retornou para nova dilatação.
Pacientes submetidos à cirurgia restritiva, como a gastroplastia vertical com banda, também podem apresentar náuseas e vômitos secundários a estenoses, erosão da banda restritiva ou anel e aumento do refluxo gastroesofágico. O tratamento dependerá da etiologia dos sintomas. A dilatação endoscópica não será útil nesses casos.
Complicações
Na impactação do bolo alimentar, a remoção endoscópica está indicada (lembrar do risco de aspiração, protegendo as vias aéreas).
As fístulas pós-operatórias são consideradas as complicações mais graves dessa cirurgia. Em série da literatura, ocorreram em 2,6% dos pacientes operados.
Nos pacientes em bom estado nutricional, em que as fístulas apresentam-se adequadamente drenadas, o tratamento endoscópico pode contribuir para seu fechamento (utilização de injeção de selante de fibrina e cola
derivada do ácido cianoacrílico e, também, de injeção de matriz acelular derivada da submucosa porcina, que estimularia a cicatrização dos tecidos). Mais recentemente, a utilização de prótese tem tido sucesso.
Na erosão do anel de silicone para a luz gástrica (utilizada por alguns cirurgiões para otimizar a perda de peso e sua manutenção), apesar da chance de migração espontânea quando este erosa a parede para a
luz gástrica, a maioria dos autores recomenda a remoção endoscópica como melhor opção (secção e remoção do anel preferencialmente com instrumento de duplo canal).
No deslizamento do anel, a conduta é cirúrgica, com sua remoção. O procedimento endoscópico pode ser utilizado no diagnóstico.
Outras complicações da cirurgia bariátrica são a síndrome de dumping, as hérnias internas e a colelitíase.
Dentre os tópicos mais relevantes da literatura em 2018 (ASGE), o tratamento endoscópico da obesidade ganhou destaque com:
• Balão intragástrico
• Gastroplastia endoscópica (ESG)
Balão intragástrico
A colocação do balão intragástrico continua sendo uma modalidade de tratamento endoscópico importante (especialmente fora dos Estados Unidos), com novos balões sendo introduzidos no mercado.
Quase a metade das publicações de 2018 reportam efeitos adversos que incluem sangramento, obstrução, perfurações e mesmo óbito em 33 casos, desde 2006.
Gastroplastia endoscópica
Essa modalidade vem ganhando espaço com bons resultados. Um estudo envolvendo mil pacientes demonstrou perda substancial de peso (13,7% ± 6,8), com redução das comorbidades como diabetes (13/17), hipertensão arterial (28/28) e dislipidemia (16/32), em três meses de observação. A mortalidade foi zero.
A contribuição da ESG no tratamento pós-cirúrgico também tem sido relatada como uma alternativa, especialmente nos pacientes com reganho de peso após o bypass.
Em outro estudo (retrospectivo), comparativo entre
a ESG versus gastrectomia vertical laparoscópica (sleeve), publicado recentemente, a modalidade endoscópica apresentou menor perda de peso que a laparoscópica; no entanto, menos efeitos adversos (especialmente refluxo).
Um estudo multicêntrico (sete centros), publicado em novembro de 2019, demonstrou que a ESG utilizando um padrão simplificado (em U) tem bons resultados.
Um total de 193 pacientes foram acompanhados por seis e 12 meses.
Em média, o %TWL (% total de perda de massa corporal) foi de 14,25% ± 5,26% e de 15,06% ± 5,22% e o %EWL (percentual de perda de excesso de peso) foi de 59,15% ± 22,93% e de 59,41% ± 25,69% em seis e em 12
meses, respectivamente. Efeitos adversos sérios ocorreram em 1,03%, incluindo duas coleções perigástricas que necessitaram de cirurgia.
Considerações finais
O profissional da área de Endoscopia pode deparar-se, em algum momento, com pacientes que serão submetidos ou mesmo que já se submeteram à cirurgia bariátrica e que necessitam de sua intervenção. Deve, portanto, se familiarizar com esses pacientes e conhecer as possíveis complicações da cirurgia bariátrica.
A unidade endoscópica deve dispor de estrutura, equipamento e acessórios necessários para atender o obeso e superobeso.
O caráter pouco invasivo dos procedimentos endoscópicos indica que maior proximidade deva se estabelecer à cirurgia bariátrica, especialmente em relação ao tratamento das eventuais complicações.
Assim como o balão intragástrico, os programas bariátricos estão integrando de forma progressiva a ESG em seus protocolos.
Referências
• NIH Conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity.
Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med.
1991;115(12):956-61.
• Vyas D, Deshpande K, Pandya Y. Advances in endoscopic balloon
therapy for weight loss and its limitations. World J Gastroenterol.
2017;23(44):7813-7817.
• Stellato TA, Crouse C, Hallowell PT. Bariatric surgery: creating new
challenges for the endoscopist. Gastrointest Endosc. 2003;57(1):86-94.
• Renshaw AA, Rabaza JR, Gonzalez AM, Verdeja JC. Helicobacter
pylori infection in patients undergoing gastric bypass surgery for
morbid obesity. Obes Surg. 2001;11(3):281-3.
• Freeman JB. The use of endoscopy after gastric partitioning for
morbid obesity. Gastroenterol Clin North Am. 1987;16(2):339-47.
• Klein S, Wadden T, Sugerman HJ. AGA technical review on obesity.
Gastroenterology. 2002;123(3):882-932.
• Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J.
Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid
obesity. Ann Surg. 2000;232(4):515-29.
• Pope GD, Goodney PP, Burchard KW et al. Peptic ulcer/stricture
after gastric bypass: a comparison of technique and acid suppression
variables. Obes Surg. 2002;12(1):30-3.
• Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, Wolfe L. Stomal
complications of gastric bypass: incidence and outcome of therapy. Am
J Gastroenterol. 1992;87(9):1165-9.
• Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, Flake Jr TM. Marginal ulcer after
gastric bypass: a prospective 3-year study of 173 patients. Obes Surg.
1998;8(5):505-16.
• Braley SC, Nguyen NT, Wolfe BM. Late gastrointestinal hemorrhage
after gastric bypass. Obes Surg. 2002;12(3):404-7.
228
Manual Cirurgia Bariátrica
• Huang CS, Forse RA, Jacobson BC, Farraye FA. Endoscopic findings
and their clinical correlations in patients with symptoms after gastric
bypass surgery. Gastrointest Endosc. 2003;58(6):859-66.
• Ahmad J, Martin J, Ikramuddin S, Schauer P, Slivka A. Endoscopic
balloon dilation of gastroenteric anastomotic stricture after
laparoscopic gastric bypass. Endoscopy. 2003;35(9):725-8.
• Coelho N et al. Endoscopic Dilation of Gastroenteric Anastomotic
Stricture After Gastric bypass Gastrointestinal Endoscopy – 59: AB
[presented at DDW – Digestive Disease Week, 2004. Digestive Disease
Week (DDW) New Orleans, LA, May 15-20, 2004].
• Goldin E, Charusi I. More about stomal stenosis after surgery for morbid
obesity: the endoscope as a dilator. Gastrointest Endosc. 1986;32(6):432-3.
• Holt PD, de Lange EE, Shaffer Jr HA. Strictures after gastric surgery:
treatment with fluoroscopically guided balloon dilatation. AJR Am J
Roentgenol. 1995;164(4):895-9.
• Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, Wolfe L. Stomal
complications of gastric bypass: incidence and outcome of therapy. Am
J Gastroenterol. 1992;87(9):1165-9.
• Chiang AL, Steiner G, Thompson CC. The Association of Bariatric
Endoscopy as @ABEBariatric: an initial 9-month experience of
establishing a professional society social media presence. Gastrointest
Endosc. 2018;88(1):136-138.
• Tate CM, Geliebter A. Intragastric balloon treatment for obesity: FDA
safety updates. Adv Ther. 2018;35(1):1-4.
• Alqahtani A, Al-Darwish A, Mahmoud AE et al. Short-term outcomes
of endoscopic sleeve gastroplasty in 1000 consecutive patients.
Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1132-1138.
• Schulman AR, Kumar N, Thompson CC. Transoral outlet reduction:
a comparison of purse-string with interrupted stitch technique.
Gastrointest Endosc. 2018;87(5):1222-1228.
229
Manual Cirurgia Bariátrica
• Fayad L. Adam A, Michael Schweitzer M et al. Endoscopic sleeve
gastroplasty versus laparoscopic sleeve gastrectomy: a case-matched
study. Gastroint Endosc. 2019;89(4):782-788.
• Barrichello S, de Moura DTH, de Moura EGH et al. Endoscopic
sleeve gastroplasty in the management of overweight and
obesity: an international multicenter study. Gastrointest Endosc.
2019;90(5):770-780.
• Elias AA, Mattielli JD, Oliveira MR et al. Complicações relacionadas
com o anel de silicone na operação de Capella-Fobi. Boletim da
Cirurgia de Obesidade. 2001;26:2.
• Fobi M, Lee H, Igwe D et al. Band erosion: incidence, etiology,
management and outcome after banded vertical gastric bypass. Obes
Surg. 2001;11(6):699-707.
• Maluf-Filho F, Garrido T, Pitelli J et al. Endoscopic treatment of
esophagogastric fistulae with na acellular matrix: a pilot study.
Gastrointest Endosc. 2002;55:AB108.
• Papavramidis ST, Eleftheriadis EE, Papavramidis TS et al. Endoscopic
management of gastrocutaneous fistula after bariatric surgery by using
a fibrin sealant. Gastrointest Endosc. 2004;59(2):296-300.
• Périssé LGS, Périssé PCM, Bernardo Júnior C. Tratamento endoscópico
das fistulas após a gastrectomia vertical e by-pass gástrico em Y de
Roux. Rev Col Bras Cir. 2015;42(3):159-164.
